福祉用具貸与に係る重要事項説明書

 

１　サービス提供に係る事業者について

事業者名称	ケアサポート木輪館
代表者（役職・氏名）	代表取締役社長　後藤　大輔
本社所在地 （連絡先・電話番号等）	〒807-0075　福岡県北九州市八幡西区下上津役３丁目３番６号 福祉用具事業所：TEL　093-613-6335　FAX　093-612-1644
法人設立年月日	1987年5月

 

２　利用者に対してサービスを提供する指定事業所について

（１）事業所の所在地等

事業所名称	ケアサポート木輪館
介護保険指定 事業所番号	4070700093
事業所所在地	〒807-0075　福岡県北九州市八幡西区下上津役３丁目３番６号
連絡先	TEL　093-613-6335　FAX　093-612-1644
通常の事業の 実施地域	北九州市・中間市・直方市・遠賀郡・宗像市・鞍手郡・福津市 宮若市（離党を除く）

 

（２）事業の目的及び運営の方針

事業の目的	株式会社ゴトウが開設するケアサポート木輪館が行う福祉用具貸与事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の福祉用具専門相談員が要介護状態又は要支援状態にある高齢者に対し、木輪館の福祉用具専門相談員指定講習会の修了者が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者に対し適正な指定福祉用具貸与を提供することを目的とします。
運営の方針	木輪館の福祉用具専門相談員等は、要介護者等の心身の特性、希望、住環境等を踏まえて、その有する能力に応じた自立してた日常生活を営むことが出来るよう福祉用具の選定

 

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	日曜日・祝日・８月１３日～１５日・１２月３１日～１月３日以外
営業時間	９：００～１８：００

 

 

 

 

 

 

 

（４）事業所の職員体制

管理者

山下　　豊

 

	常勤（人数）		非常勤（人数）
	専従	兼任	専従	兼任
管理者	１名	0名	0名	0名
福祉用具専門相談員	５名	0名	0名	0名

 

（５）福祉用具の取扱い種目

□　車いす　　　　　　※１ □　車いす付属品　　　※１ □　特殊寝台　　　　　※１ □　特殊寝台付属品　　※１ □　床ずれ防止用具　　※１ □　体位変換器　　　　※１

□　手すり □　スロープ □　歩行器 □　歩行補助つえ □　認知症老人徘徊感知機器　※１ □　移動用リフト　　　　　　※１ □　自動排泄処理装置　　　　※２

※１･･･要支援１～２及び要介護１の方については、原則として給付が認められません。

※２･･･要介護４以上の方が給付の対象です。

※　対象外の方であっても一定の条件に当てはまる場合は、例外的に給付が認められる場合があります。

 

３　提供するサービスの内容及び費用等について

（１）福祉用具貸与計画の作成

利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の内容に沿って、サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した福祉用具貸与計画を作成します。

福祉用具貸与計画の作成に当たっては、その内容を利用者に説明し、同意を得たうえで、交付します。

（２）基本料金

サービスを利用した際にお支払いいただく「利用者負担金（介護保険が適用された場合）」は、当事業所のレンタル料金表によるものとし、原則サービスに要した費用の１割（一定以上の所得のある方は２割又は３割）の額となります。

サービスの利用開始月及び終了月毎における利用料の取扱いは、次のとおりです。

利用開始又は終了の時期	利用料）
利用開始日が開始月の15日以前の場合	１ヶ月分
利用開始日が開始月の16日以降の場合	半月分
利用終了日が終了月（解約・入院・入所等）の15日以前の場合	半月分
利用終了日が終了月（解約・入院・入所等）の16日以降の場合	１ヶ月分
利用開始日と終了日が同月の場合	１ヶ月分

 

※　個々の貸与品名の利用料については、弊社カタログや利用目録等を御覧ください。

※　介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額（10割）をご負担いただきます。

【福祉用具商品のお試し期間】

福祉用具商品を導入にあたり、商品実物を試して頂く期間を設けています。

期間は原則1週間とする。1週間を超えるお試しに関しては、事前にご相談下さい。

※1週間を超えるお試し商品に関して、請求（実費）の対象となる場合があります。

特殊寝台・排泄処理装置・一部の商品に関しては対象外になります。ご了承ください。

 

（３）その他費用

以下の事由に該当する場合は、別途その費用をご負担いただきます。

交通費	サービス実施地域内は無料です。（但し離党は除きます） 上記以外の地域外の場合、交通費の実費を頂く場合があります。 ①  公共交通機関を利用した場合　交通費の全額 ②  サービス提供地域から５km以上１０km未満ごとに1,000円とする。
搬出入費用	なし

 

（４）支払い方法

上記（１）及び（２）の利用者（利用者負担分の金額）は１ヶ月ごとにまとめて請求いたしますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。

支払い方法	支払い要件等
口座引き落とし	ゆうちょ銀行はサービスを利用した月の翌月22日 西日本シティ銀行はサービスを利用した翌月25日 ※但し、金融機関が休業日の場合は翌営業日の引落しとなります。
銀行振り込み	福岡ひびき信用金庫　町上津役支店　（当座口座） 口座名義人：株式会社ゴトウ代表取締役後藤大輔 口座番号　：0522590 ※手数料は、利用者負担となります。
現金払い	サービスを利用した月の翌月末日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。 基本２ヵ月ごとの集金となります。

　

・領収書の再発行をご希望の際は、お客様宅へ持参、または郵送させて頂きます。

再発行手数料として、一律300円のお支払いとなります。

ただし、弊社へ受け取りに来られた場合、再発行手数料は発生致しません。

・サービス実施に必要な水道・電気等の費用はお客様の負担となります。

利用者は福祉用具商品の説明に従った利用方法、管理を行って下さい。

 

 

 

４　衛生管理等について

（１）従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

（２）事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に務めます。

（自社において福祉用具の消毒・保管を行う場合）

・　回収した福祉用具を、その種類、材質等からみて適切な消毒効果を有する方法により速やかに消毒するとともに、既に消毒が行われた福祉用具と消毒が行われていない福祉用具とを区分して保管します。

（福祉用具の消毒・保管を行う他の事業者に行わせる場合）

・　福祉用具の保管又は消毒に係る業務については、他の事業者へ委託する場合があります。また、当該委託先事業者の業務の実施状況について、定期的（概ね12ヶ月ごと）に確認し、その結果等を記録します。

 

５　身分証携行義務

（１）サービスを提供する従業者は常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

 

６　事故発生時の対応について

（１）利用者に対する福祉用具貸与に係るサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

（２）利用者に対する福祉用具貸与に係るサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。弊社は三井住友海上火災保険に加入しております。

（３）事故が生じた際には、その原因を究明し再発防止の対策を講じます。

 

７　苦情等の相談窓口について

（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口

電話番号　093－613-6335 面接場所　当事業所内相談室

 

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関	八幡西区役所	０９３－６４２－１４４１（代表）
	八幡東区役所	０９３－６７１－０８０１（代表）
	戸畑区役所	０９３－８７１－１５０１（代表）
	若松区役所	０９３－７６１－５３２１（代表）
	小倉北区役所	０９３－５８２－３３１１（代表）
	小倉南区役所	０９３－９５１－４１１１（代表）
	門司区役所	０９３－３３１－１８８１（代表）
	中間市役所	０９３－２４４－１１１１（代表）
	福岡県介護保険広域連合　遠賀支部	０９３－２９１－５２６６（代表）
	宗像市役所	０９４０－３６－１１２１（代表）
	直方市役所	０９４９－２５－２１１６（代表）
	福岡県国民健康保険団体広域連合	０９２－６４２－７８００（代表）

 

８　秘密の保持、個人情報の取扱いについて

（１）当事業所は、サービスを提供するうえで知りえた利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、第三者に漏らすことはありません。

（２）あらかじめ文章により利用者及びその家族から同意を得た場合は、前項にかかわらず、情報を提供することができます。

（３）利用者の個人情報の取扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い、対応します。

なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。

（４）利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。

 

９　虐待の防止のための取組について

（１）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選定しています。

（虐待防止に関する責任者）

山下　　豊

（２）虐待の防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委員会、従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を定期的に開催しています。

（３）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに市町村の窓口に通報します。

 

１０　サービスの提供内容に係る記録・保管

（１）サービスを提供した際はサービスの内容等を記録します。また利用者からの申出があった場合は当該情報を利用者に対して提供します。

（２）サービス提供に係る記録を契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。ただし、複写に際しては、利用者に対し、実費相当額を請求できるものとします。

 

１１　提供するサービスの第3者評価

　　　実績なし

 

 

 

 

 

 

 

 

福祉用具貸与サービス利用契約書

 

（契約の目的）

第１条　事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。

 

（契約期間と更新）

第２条　契約期間は、サービスの利用開始日から起算して1年間とします。

２  この契約は、契約満了の１か月前までに利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合は、自動更新とするものとします。

 

（個別サービス計画の作成及び変更）

第３条　事業者は、利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した福祉用具貸与計画を作成します。福祉用具貸与計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明し、同意を得たうえで交付します。

 

（提供するサービスの内容及びその変更）

第４条　事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用料は、「重要事項説明書」「福祉用具サービス計画書」のとおりです。

２　利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、サービスの内容を変更します。

３　事業者は、利用者が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の変更を希望する場合は、介護支援専門員に連絡するなど必要な対応を行います。

４　事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。

 

（故障時等の取扱い）

第５条　万一故障等が起きた場合は、速やかに修理・交換等の手配を致します。

２　ただし、利用者等による故意又は誤った使用方法による故障・盗難・紛失の場合には、別途修理費もしくは弁償費相当額をご負担いただく場合があります。

 

 

 

 

 

 

（身分証の提示及びサービスの提供内容に係る記録・保管）

第６条　サービス従業員は、常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

２　事業者は、サービスを提供した際、サービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申出があった場合には、その情報を利用者に対して提供します。

３　事業者は、サービス提供に係る記録を、この契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。

ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

 

（居宅介護支援事業者等との連携）

第７条　事業者は、サービスの提供にあたり、居宅介護支援事業者（又は介護予防支援事業者）及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との緊密な連携に努めます。

２　事業者は、利用者が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者（又は介護予防支援事業者）への連絡調整等の援助を行います。

 

（秘密保持）

第８条　事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。

なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。

 

（個人情報の取扱い）

第９条　利用者の個人情報の取り扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い、対応します。

なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。

２　利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。

 

（賠償責任）

第１０条　事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

ただし、事業者に故意過失がなかったことを証明した場合は、この限りではありません。

 

 

 

 

 

 

 

 

（利用者負担金及びその変更）

第１１条　利用者は、サービスの対価として「福祉用具サービス計画書」の記載に従い、利用者負担金を支払います。

２　利用者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。

その際には、事業者は利用者に説明します。

３　事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合は、特にそのサービスの内容及び利用者負担金を説明し、利用者の同意を得ます。

４　事業者が事前に定めているレンタル料金の増額を行う場合には、利用者に対して変更予定日の当日までに文書により説明し、利用者の同意を得ます。

 

（利用者負担金の滞納）

第１２条　利用者が正当な理由なく利用者負担金を２か月分以上滞納した場合には、事業者は文書により１０日以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約する旨の催告をすることができます。

２　前項の催告をしたときは、事業者は居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）を作成した居宅介護支援事業者（又は介護予防支援事業者）と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な協議を行うようにするものとします。

３　事業者は、前項に定める調整の努力を行い、かつ第１項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。

４　事業者は、前項の規定により解約に至るまでは、滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはありません。

 

（契約の終了）

第１３条　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

（１）利用者の要介護認定区分が、自立（非該当）認定されたとき

（２）利用者が死亡したとき

（３）利用者の所在が、２週間以上不明になったとき

 

（利用者の解約権）

第１４条　利用者は事業者に対して、契約終了希望日の７日前までに通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は利用者に対し、文書に

よる確認を求めることができます。ただし、利用者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。

２　次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

（１）事業者が、正当な理由なくサービスを提供しないとき

（２）事業者が、利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき

 

 

 

（事業者の解約権）

第１５条　事業者は、利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが困難となったときは、文書により２週間以上の予告期間をもってこの契約を解約することができます。

 

（契約終了時の援助）

第１６条　契約を解約又は終了する場合には、事業者はあらかじめ、必要に応じて主治の医師及び居宅介護支援事業者もしくは地域包括支援センターに対する情報の提供を行うほか、その他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者等と連携し、利用者に対して必要な援助を行います。

 

（苦情処理）

第１７条　事業者は、利用者からの福祉用具貸与サービスに対する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応します。

２　事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

 

（利用者代理人）

第１８条　利用者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人をもって行わせることができます。

 

（裁判管轄）

第１９条　この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

 

（契約外事項）

第２０条　この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。

 

 

（協議事項）

第２１条　この契約に関して争いが生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いに信義に従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。

 

 

 

 

 

虐待防止のための措置に関する事項

その他運営についての留意事項（秘密保持、社内研修など）